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Verletzte Person
Name der verletzten Person
Abteilung
Unfallhergang
Datum und Uhrzeit des Unfalls
Ort des Unfalls
Hergang des Unfalls
Verletzung und Erste Hilfe
Art und Umfang der Verletzung
Art der Erste-Hilfe-Leistung
Name des Ersthelfers
Es wurde anschließend ein Arzt aufgesucht
Eingetragen von
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Zeugen (Name, Vorname)
Bemerkungen
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